Contoh Makalah Rekam Medis

BAB I

Pendahuluan

1.1              Latar Belakang

Faktor kesehatan merupakan salah satu faktor  yang penting dalam kehidupan masyarakat terutama untuk mendapatkan layanan kesehatan ketika sakit atau ketika membutuhkan layanan kesehatan karena hal lain. Untuk bisa mendapatkan layanan kesehatan biasanya harus melalui prosedur yang harus dilakukan seperti harus datang ke rumah sakit atau praktek dokter untuk mendaftar serta mengantri dan sebagainya.

Pada hakikatnya praktek kedokteran bukan hanya interaksi antara dokter terhadap pasiennya, akan tetapi lebih luas, mencakup aspek pengetahuan, keterampilan dan sikap yang sesuai standar profesi seorang dokter  pada saat memberikan pelayanan.

Penyelenggaraan praktek kedokteran yang merupakan inti dari berbagai kegiatan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan harus dilakukan oleh dokter  yang memiliki etik dan moral yang tinggi, keahlian kewenangan yang secara terus menerus harus ditingkatkan mutunya melalui pendidikan dan pelatihan berkelanjutan, sertifikasi, registrasi, lisensi, serta pembinaan pengawasan, dan pemantauan agar penyelenggaraan praktek kedokteran sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi.

Praktek kedokteran dilaksanakan berdasarkan pada kesepakatan berdasarkan hubungan kepercayaan antara dokter dengan pasien dalam upaya pemeliharaan kesehatan, pencegahan penyakit, peningkatan kesehatan, pengobatan penyakit dan pemulihan kesehatan.

Kesepakatan sebagaimana dimaksud merupakan upaya maksimal pengabdian profesi kedokteran yang harus dilakukan dokter dan dalam penyembuhan dan pemulihan kesehatan pasien sesuai dengan standar pelayanan, standar profesi, standar prosedur operasional dan kebutuhan medis pasien.

1.2              Rumusan Masalah

1. Siapa saja yang terlibat dalam pemeriksaan pada praktek dokter?

2. Bagaimana proses pendaftaran pada praktek dokter?

3. Bagaimana proses pemeriksaan yang dilakukan oleh dokter terhadap pasien?

4. Bagaimana proses pemberian resep sampai dengan pengambilan obat di apotek?

1.3              Tujuan dan Manfaat Penelitian

Secara umum penelitian ini bertujuan untuk memenuhi tugas mata kuliah Sistem Tekhnologi Informasi Akuntansi dan secara khusus bertujuan untuk membuat flowchart dari proses yang terjadi pada praktek dokter.

Manfaat dari penelitian ini yaitu agar kita mengetahui bagaimana proses yang dilakukan dokter dalam melakukan sebuah pemeriksaan pada pasien dan mengetahui bagaimana agar proses pada kegiatan praktek dokter tersebut terlaksana dengan baik.

1.4              Tempat dan Waktu Penelitian

Dr.Erika Dewi Essary

SIP.No.:503/222/P/IZIN/IPD.U/1.11/DINKES

Jalan Brigjend H.Hasan Basry. Kayutangi II, Jalur 2, Rt 16, No 127 A Banjarmasin

Penelitian pertama pada Tanggal 27 september 2012 jam 17.00

Penelitian kedua pada tanggal 29 september 2012 jam 16.00

 

BAB II

ISI

 

2.1 Pengertian sistem dan instansi praktek dokter

Secara operasional,definisi “Dokter” adalah seorang tenaga kesehatan yang menjadi tempat kontak pertama pasien dengan dokternya untuk menyelesaikan semua masalah kesehatan yang dihadapi tanpa memandang jenis penyakit,organologi,golongan usia, dan jenis kelamin,sedini dan sedapat mungkin secara menyeluruh, paripurna, bersinambung,dan dalam koordinasi serta kolaborasi dengan profesional kesehatan lainnya,dengan menggunakn prinsip pelayanan yang efektif dan efisien serta menjunjung tinggi tanggung jawab profesional hukum,etika dan moral. Layanan yang diselenggarakannya adalah sebatas kompetensi dasar kedokteran yang diperolehnya selama pendidikan kedokteran.

Praktek kedokteran dilakukan oleh para profesional kedokteran- lazimnya dokter dan kelompok profesi kedokteran lainnya yang meliputi perawat atau ahli farmasi. Profesi kedokteran adalah struktur sosial dan pekerjaan dari sekelompok orang yang dididik secara formal dan diberikan wewenang untuk menerapkan ilmu kedokteran.

Sistem kedokteran dan praktek perawatan kesehatan telah berkembang dalam berbagai masyarakat manusia sejak awal sejarah tercatatnya manusia. Praktek kedokteran mengkombinasikan sains dan seni. Sains dan teknologi adalah bukti dasar atas berbagai masalah klinis dalam masyarakat.

Seni kedokteran adalah penerapan gabungan antara ilmu kedokteran, intuisi, dan keputusan medis untuk menentukan diagnosis yang tepat dan perencanaan perawatan untuk masing-masing pasien serta merawat pasien sesuai dengan apa yang diperlukan olehnya.

Pusat dari praktek kedokteran adalah hubungan relasi antara pasien dan dokter yang dibangun ketika seseorang mencari dokter untuk mengatasi masalah kesehatan yang dideritanya.

Dalam praktiknya, seorang dokter harus :

  • Membangun relasi dengan pasien.
  • Mengumpulkan data (riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik dengan hasil laboratorium atau citra medis).
  • Menganalisis data.
  • Membuat rencana perawatan (tes yang harus dijalani berikutnya terapi, rujukan).
  • Merawat pasien.
  • Memantau dan menilai jalannya perawatan bila diperlukan.

Semua yang dilakukan dokter tercatat dalam sebuah rekam medis, yang merupakan dokumen yang berkedudukan dalam hukum.

Empat kata kunci dari diagnosis dalam dunia kedokteran adalah anatomi (struktur: apa yang ada di sana), fisiologi atau faal (bagaimana struktur tersebut bekerja), patologi (apa kelainan dari sisi anatomi dan faalnya), dan psikologi (pikiran dan perilaku).

Dalam pemeriksaan fisik, dokter berusaha mencari tanda yang dapat mendukung proses pembuatan diagnosisnya. Dokter menggunakan indera penglihatan, pendengaran, sentuhan, dan kadang-kadang juga dengan penciuman. Empat metode utama untuk pemeriksaan fisik: melihat (inspeksi), merasakan/menyentuh (palpasi), mengetuk untuk membedakan karakteristik resonansi (perkusi), mendengar (auskultasi); mencium kadang-kadang diperlukan seperti untuk membaui urea pada penyakit uremia.

Secara luas, pengaturan praktik kedokteran bertujuan untuk:

  1. Memberikan perlindungan kepada pasien.
  2. Mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan medis yang diberikan oleh dokter.
  3.  Memberikan kepastian hukum kepada masyarakat, dan dokter.

Ketika bertemu dengan dokter, pasien akan memaparkan komplainnya (tanda-tanda) kepada dokter, yang nantinya akan memberikan berbagai informasi tentang tanda-tanda klinis tersebut. Kemudian dokter akan memeriksa, mencatat segala yang ditemukannya pada diri pasien dan memperkirakan berbagai kemungkinan diagnosis. Bersama pasien, dokter akan menyusun perawatan berikutnya atau tes laboratorium berikutnya bila diagnosis belum dapat dipastikan. Bila diagnosis telah disusun, maka dokter akan memberikan (“mengajarkan”) nasihat medis. Relasi pengajaran ini menempatkan dokter sebagai guru.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.3 Hasil Analisa di Lapangan

Dari hasil survey di praktek dokter Dr.Erika Dewi Essary, maka kondisi yang dapat digambarkan saat ini adalah :

  • Pengaturan data registrasi pasien masih dilakukan secara manual oleh petugas pendaftaran.
  • Data penyakit masih diproses secara manual.
  • Hasil rekam medis pasien dicatat secara manual oleh dokter, sehingga akan mengalami kesulitan saat melakukan pencarian.
  • Management stok obat juga masih dilakukan secara manual oleh petugas, sehingga akan menimbulkan masalah jika persediaan obat menipis atau habis.
  • Perhitungan invoice juga masih dilakukan secara manual sehingga akan berdampak lama dan merepotkan.
  • Laporan masih dibuat secara manual.

Berdasarkan pada analisa diatas terkadang akan menimbulkan beberapa masalah, diantaranya :
1.Keamanan data tidak terjamin.
2.Membutuhkan waktu yang cukup lama pada saat pencarian data
3.Tidak dapat mengetahui stok obat secara otomatis.
4.Kesulitan pada saat pembuatan laporan.

 

 

 

 

2.3 Flowchart Praktek Dokter

Pasien                                      Petugas Pendaftaran                                                     Dokter

                               
 

Datang

Sendiri

 

   
       
         
           
 
 
 
 
           
 
       
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dari Flowchart tersebut terlihat bahwa pasien yang datang ke tempat praktek dokter dapat datang sendiri . Di Tempat Pendaftaran, identitas pasien dicatat di kartu pasien atau status rekam  medis dan selanjutnya pasien beserta kartu pasien atau status rekam medisnya dibawa ke ruang pemeriksaan dokter. Oleh tenaga kesehatan, pasien tersebut dianamnesia dan diperiksa serta kalau dibutuhkan dilakukan pemeriksaan penunjang. Akhirnya dilakukan penegakkan diagnosa dan sesuai kebutuhan, pasien tersebut diberi obat atau tindakan medis lainnya. Ke semua pelayanan kesehatan ini dicatat dalam kartu pasien atau status rekam medis.

 

 

 

Setiap tenaga kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan dan atau tindakan medis harus menuliskan nama dan membubuhi tandatangannya pada kartu atau status rekam medis tersebut.

Semua kegiatan ini merupakan kegiatan bagian pertama rekam medis (PATIENT RECORD). Setelah melalui ini semua, pasien dapat pulang atau dirujuk. Namun demikian kegiatan pengelolaan rekam medis tidak berhenti. Kartu atau status rekam medis dikumpulkan, biasanya kembali ke ruang pendaftaran untuk dilakukan kodeing nama dan juga pendataan di buku-buku register harian yang telah disediakan. Setelah diolah, kartu pasien atau status rekam medis dikembalikan ke tempatnya di ruang pendaftaran agar lain kali apabila pasien yang sama datang lagi, maka kartu pasien atau status rekam medisnya dapat dipergunakan kembali.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.4 DOKUMEN YANG TERKAIT FLOWCHART

 

 

 

Dokumen diatas adalah salah satu contoh kartu pasien yang digunakan pada saat proses pemeriksaan dokter mengenai pasien. Dalam kartu pasien terdapat beberapa pernyataan mengenai identitas pasien yaitu, nomor urut pendaftaran, nama pasien, umur pasien, alamat pasien, alergi yang diderita sebelumnya, penyakit yang diderita sebelumnya kemudian tersedia tanggal untuk mengetahui kapan pasien berobat dan terdapat pula anamnesa/diagnosa mengenai penyakit yang diderita oleh pasien. Anamnesa/ diagnosa diisi oleh dokter yang bersangkutan untuk mengetahui penyakit apa yang diderita pasien pada saat berobat. Kemudian terdapat therapy yang diisi oleh dokter, bagaimana tindakan yang akan dilakukan dokter setelah mendiagnosa pasien. Jenis obat yang akan diberikan oleh dokter di tulis pada Therapy yaitu nama obat kemudian dosis obat yang diperlukan oleh pasien.

2.5 DFD Pasien dan Rekam Medis

DFD Rekam Medis

Kartu Berobat

 

Dokter

                       
     
 
     
     
 
 

Data Penyakit yang diderita

 

 
   
 
     
 
 
   

Laporan Data Penyakit

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DFD Pasien

           
   

Petugas Pendaftaran

 

 
     
 
   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.6. Analisa Sistem Baru
Secara umum sistem ini dibuat untuk menghasilkan sebuah program pada praktek dokter yang akan menunjang fungsi kerja petugas, memudahkan dan meningkatkan pelayan praktek dokter terhadap masyarakat dan memudahkan dalam pembuatan. Fitur-fitur yang menunjang program ini adalah :
1. Login
Fungsi ini untuk mengatur hak akses user sehingga hanya user tertentu yang dapat menggunakan fitur-fitur yang ada.
2. Manajemen Pasien
Manajemen pasien berisi tentang data lengkap pasien yang berisi nama, tgl lahir, alamat, dan keterangan riwayat medis pasien. Pada menu ini terdapat fungsi-fungsi tambah, edit, cari dan hapus data pasien.
3. Manajemen Obat
Manajemen obat berisi tentang data-data obat yang ada meliputi nama, jenis, satuan, serta persediaan atau stok obat yang ada.. Pada menu ini terdapat fungsi-fungsi tambah, edit, cari dan hapus data obat.
4. Manajemen Kategori Penyakit
Manajemen kategori penyakit berisi tentang data kategori penyakit yang ada meliputi kategori penyakit dan keterangannya. Pada menu ini terdapat fungsi-fungsi tambah, edit, cari dan hapus data kategori penyakit.
5. Manajemen Penanganan Pengobatan
Managemen penanganan pengobatan ini memiliki fungsi-fungsi tambah, edit, cari dan hapus data penanganan pengobatan. Data penanganan pengobatan yang dicatat yaitu : data pasien, tanggal berobat, keluhan penyakit, diagnosa penyakit, dan tanggal control.
6. Manajemen Pendataan Invoice
Manajemen pendataan invoice ini berisi tentang penghitungan jasa pelayanan pasien yang meliputi: jasa medis, dan tarif obat serta tarif lain yang mungkin dikenakan atas pasien.

7. Manajemen petugas
Manajemen petugas ini berisi data petugas meliputi username, nama petugas, dan password. Pada menu ini terdapat fungsi tambah, cari dan hapus data petugas.

Pada perangkat Lunak ini hak akses dibedakan menjadi tiga user yaitu : petugas pendaftaran, dokter, dan admin. Masing-masing user ini memiliki fitur-fitur menu yang berbeda. Fitur-fitur ini adalah sebagai berikut :
1. Petugas Pendaftaran

  • Management Pasien

Menu ini digunakan untuk mengatur data pasien. Pada menu ini petugas pendaftaran dapat melakukan tambah pasien, edit data pasien, cari data pasien dan hapus data pasien.

  • Management Pendataan Invoice

Menu ini digunakan untuk menghitung invoice pasien yang telah selesai berobat. Pada menu ini petugas pendaftaran dapat melakukan tambah , edit, cari, delete dan cetak invoice.

2. Dokter

  • Management Obat

Menu ini digunakan untuk mencatat data obat dan mengupdate stock obat secara otomatis. Pada menu ini dokter dapat melakukan tambah obat, yaitu mencatat nama obat, jenis obat dan jumlah obat yang ditambahkan. Selain itu juga terdapat fungsi-fungsi edit, cari dan hapus obat.

 

 

  • Management Kategori Penyakit

Menu ini digunakan untuk mencatat kategori penyakit. Fungsi-fungsi yang ada pada menu ini adalah tambah, edit, cari dan hapus kategori penyakit.

 

  • Management Penanganan Pengobatan

Menu ini digunakan untuk mencatat data rekam medis pasien. Fungsi-fungsi yang ada pada menu ini adalah tambah, edit, cari dan hapus penanganan pengobatan.

3. Admin

  • Management Petugas

Menu ini digunakan untuk menambahkan hak akses petugas. Selain itu juga terdapat fungsi-fungsi untuk edit, cari dan hapus petugas.

 

 

 

 

 

BAB III

PENUTUP

           

            3.1 Kesimpulan

Bahwa Profesi kedokteran adalah struktur sosial dan pekerjaan dari sekelompok orang yang dididik secara formal dan diberikan wewenang untuk menerapkan ilmu kedokteran.

Seiring dengan kian banyaknya dokter, para pasien semakin memiliki banyak pilihan untuk mengunjungi Praktek Dokter, baik sebagai pelanggan tetap maupun karena alasan emergency, serta alasan lain.

Dan alur yang terjadi pada praktek dokter seperti flowchart yang sudah digambarkan pada bab kedua yaitu  pasien  dapat datang sendiri kemudian melakukan pendaftaran. Lalu oleh tenaga kesehatan, pasien tersebut diperiksa dan pasien tersebut diberi obat atau tindakan medis lainnya. Ke semua pelayanan kesehatan ini dicatat dalam kartu pasien atau status rekam medis. Setelah melalui ini semua, pasien dapat pulang atau dirujuk. Kartu paien atau status rekam medis dikumpulkan, biasanya kembali ke ruang pendaftaran untuk dilakukan kodeing nama dan juga pendataan di buku-buku register harian yang telah disediakan. Setelah diolah, kartu atau status rekam medis dikembalikan ke tempatnya di ruang pendaftaran agar lain kali apabila pasien yang sama datanglagi, maka kartu pasien atau status rekam medisnya dapat dipergunakan kembali.

 

 

 

 

            3.2 Saran

Pengaturan data registrasi pasien dan data penyakit masih diproses secara manual oleh petugas pendaftaran Pencatatan secara manual pada praktek dokter ini memang sudah baik, namun akan  lebih baik jika pencatatan kesehatan pasien ataupun rekam medis tersebut tidak hanya ditulis secara manual tetapi juga dilakukan  pencatatan menggunakan komputer.

Dengan menggunakan komputer bisa memudahkan pencatatan data registrasi pasien dan data penyakit, juga meningkatkan pelayan klinik kesehatan terhadap masyarakat. Agar keamanan data terjamin dan tidak membutuhkan waktu yang lama  pada saat pencarian data.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DAFTAR PUSTAKA

Hall,  A James. 2004. Sistem Informasi Akuntansi. Terjemahan Dewi Fitriasari & Deny Arnos Kwary. 2009. Jakarta:  Salemba empat.

http://id.wikipedia.org/wiki/Kedokteran

http://chaalovee.blogspot.com/2010/10/pengertian-kedokteran-dan-arti-   lambang.html

http://pplklinikediri.wordpress.com/2009/01/01/aplikasi-klinik-dhaha-medika/

https://www.google.co.id/search?q=data+flow+diagram+pada+klinik+dokter&hl=id&client=firefoxbeta&hs=f4B&rls=org.mozilla:enUS:official&channel=np&prmd=imvns&tbm=isch&tbo=u&source=univ&sa=X&ei=0jmBUNmIL8LIrQea6IH4Dg&ved=0CCsQsAQ&biw=986&bih=611

 

 

                                                                                                   

 

 

 

 

 

 

 

LAMPIRAN

 

                                                               

 

 

                                                               

One thought on “Contoh Makalah Rekam Medis

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s